Questa rassegna andrà ad investigare sulle evidenze d'uso degli acidi grassi n-3 per stati di iperlipidemia.

Le fonti di acidi grassi omega-3

Gli acidi grassi Omega-3 sono sia di derivazione vegetale (acido ? -linolenico, LNA) sia di derivazione marina (acido eicosapentaenoico o EPA ed acido docosaesaenoico o DHA). Il LNA è un acido grasso essenziale (così come lo è l'acido ?-linoleico, un acido grasso omega-6), cioè è indispensabile per una corretta alimentazione umana ed è il più comune acido grasso omega-3 presente nella dieta americana. Il LNA si trova nell'olio dei semi di lino (8,5 g/Tbsp*), nei semi di lino (2,2 g/Tbsp), nell'olio di colza (1,3 g/Tbsp), nell'olio di soia (0,9 g/Tbsp), nelle noci inglesi (0,7 g/Tbsp) e nell'olio di oliva (0,1 g/Tbsp)(3). Nel corpo umano, una delle attività svolte dal LNA è quella di servire soprattutto da precursore dell'EPA ma anche del DHA, sebbene il tasso di conversione del LNA in questi acidi grassi n-3 a lunga-catena sia minima.

* 1 US tablespoon = 14.7867648 milliliters

I pesci sono la principale sorgente dietetica dell'EPA e del DHA; la concentrazione di EPA e di DHA varia secondo la specie dei pesci, la stagione di pesca, il confezionamento, i metodi di cottura e se si tratta di pesci d'allevamento o selvaggi (comunque i salmoni selvaggi e quelli allevati sembrano essere simili a questo proposito) e ovviamente a seconda di una dieta più o meno ricca di pesce (3). Maggiori concentrazioni di acidi grassi n-3 sembrano esserci nei pesci dei mari freddi come (in ordine di contenuto decrescente di EPA e di DHA) nelle aringhe, nelle sardine, nei salmoni, nello sgombro, nel tonno e nelle specie halibut (4). Per esempio, 15 g di sgombro o di aringhe forniscono circa 400mg. di acidi n-3 (5).

Il meccanismo d'azione

Sono stati proposti diversi meccanismi d'azione riguardo agli effetti degli acidi grassi n-3 sulla fisiologia  del metabolismo lipidico. I ricercatori hanno indicato che gli acidi grassi n-3 inibiscono la sintesi epatica dei trigliceridi (TG) attraverso l'inibizione degli appositi enzimi sintetici come il diacilglicerolo aciltransferasi con conseguente diminuzione del ritmo di secrezione dal fegato delle lipoproteine a densità molto bassa (VLDL) e dei trigliceridi (6-8) come pure una riduzione del contenuto di TG nelle VLDL (9,10).

Gli acidi grassi n-3 inoltre spostano le sottofrazioni LDL verso particelle meno aterogeniche, più grandi, più chiare. I cambiamenti nelle VLDL esposti sopra porteranno a dei cambiamenti nella produzione delle LDL anche nelle sottofrazioni già costituite (9). Le VLDL generate in questi processi sono precursori favoriti per le LDL-C, forse spiegando il motivo per il quale le LDL possono aumentare in seguito ad assunzione di acidi grassi n-3. 

Altri ricercatori hanno trovato che l'olio di pesce sembra inibire la sintesi dei trigliceridi, delle VLDL e della apoB ma con differenti effetti secondo i livelli basali di TG; ciò può accadere a causa di una alterazione di base nel metabolismo delle LDL che influenza la risposta delle LDL all'olio do pesce (11). Per esempio, è più probabile che nei soggetti con livelli normali di TG diminuiscano l'apoB e le LDL in seguito ad assunzione di olio di pesce attraverso una sintesi diminuita dell'apoB perché le VLDL sono efficientemente convertite in LDL via delipidazione (11).  In generale è possibile che le risposte delle LDL all'olio di pesce possano essere legate alle differenze fondamentali nella composizione delle LDL e nel comportamento metabolico delle LDL. Alcune di queste sfumature genetiche sono in accordo con studi sugli animali: le specie dei ratti con differenti variazioni dei geni umani della apolipoproteina B hanno diverse risposte dei TG del plasma e dell'apoB a due settimane di integrazione con olio di pesce(8).

Un esperimento sugli uomini ha illustrato meglio il meccanismo d'azione degli acidi grassi n-3.  Dieci persone con vari livelli di TG plasmatici sono state assegnate o ad una dieta di controllo che si compone del 20% di grasso proveniente da burro di cacao e da olio di arachide o ad una dieta sperimentale costituita da 10-17 g. al giorno di acidi grassi n-3 provenienti da olio di pesce (6). La dieta a base di olio di pesce ha causato una diminuzione del tasso sintetico di VLDL-TG ed un aumento del tasso catabolico di VLDL-TG, portando ad una riduzione dei livelli di TG del plasma del 66% principalmente a causa di una diminuzione del 78% delle VLDL-TG. Il colesterolo totale inoltre è caduto del 26% (da 195 mg/dL a 144 mg/dL), le LDL hanno avuto un aumento insignificante e le HDL sono cadute del 23% (da 31 mg/dL a 24 mg/dL).  Ciò mostra un tasso ridotto di TG che entrano nelle VLDL e un aumento del tasso di rimozione di TG dalle VLDL.  L'aumento delle LDL si è verificato soltanto nei pazienti con un livello di TG > 350 mg/dL, al contrario c'è stata una leggera diminuzione delle LDL nei pazienti con livelli normali di TG. In presenza di un alto livello di TG, l'olio di pesce può aumentare la conversione delle VLDL a LDL.  

Gli studi clinici

Una rassegna ha mostrato tutti gli studi umani sotto controllo placebo effettuati o ad incrocio o in parallelo, durati almeno due settimane e con meno di 7 g. al giorno di acidi grassi n-3 (10). C'erano tre studi che avevano utilizzato LNA; LNA causa cambiamenti lipidici equivalenti a quelli provocati dagli acidi grassi omega-6, eccetto quando si assumono grandi quantità (38-60 g. al giorno) di olio di semi di lino che allora causano una diminuzione dei TG del plasma, un'osservazione in linea con un'altra ricerca pubblicata (12). La rassegna ha esposto in maniera dettagliata 36 studi ad incrocio (in cui si utilizzava solitamente MaxEPA(®) [4 g. al giorno di n-3] contro olio di oliva [solitamente 10 g. al giorno] per 7-10 settimane) e 29 studi in parallelo( in cui si consumava solitamente MaxEPA [4 g. al giorno di n-3] contro olio di oliva per 7 settimane). I risultati di questi studi hanno indicato che circa 3 g. al giorno di acidi grassi n-3 di derivazione marina non influenzano il tasso di colesterolo totale nel siero, causano un piccolo aumento delle LDL ( dal 5% al 10%) e delle HDL (dall'1% al 3%) e fanno diminuire i TG nel siero (dal 25% al 30%).

A partire da quella rassegna gli studi clinici successivi hanno ulteriormente raffinato gli effetti degli acidi grassi n-3. Per esempio, a 19 persone non-obese con livelli elevati di TG sono state date due diete successive ognuna per tre settimane: una dieta ad alta percentuale di grassi (che fornisce il 39% delle calorie come grasso e che consiste del 1,6% di acidi grassi marini n-3) contro una dieta a bassa percentuale di grassi (che fornisce il 28% delle calorie come grasso). Nella dieta ad alta percentuale di grassi si è riscontrata una diminuzione dei TG (63%), del colesterolo totale (22%), delle VLDL (54%) e delle LDL (16%), mentre le HDL aumentavano (8%)(13). I ricercatori non poterono commentarono se questi stessi effetti si sarebbero osservati anche nel caso in cui i soggetti consumano unicamente pesce 3-4 volte la settimana, un modello più probabile di consumo. 

In uno studio ad incrocio effettuato sotto controllo placebo a doppio cieco 16 persone con diabete non-insulino dipendente ed ipertrigliceridemia sono stati ripartiti con scelta casuale tra due interventi di sei mesi successivi: 15 g. al giorno di olio o di pesce o d'oliva (14). L'olio di pesce usato erano della marca Promega® ed ha fornito 6 g. al giorno di acidi grassi omega-3 (4,1 g. di EPA, 1,9 g. di DHA). I risultati mostrarono una diminuzione dei TG (P = 0,0004), del colesterolo VLDL, dei trigliceridi VLDL (P = 0,0001) e del colesterolo LDL (P = 0,0003), ma nessun cambiamento riguardo al colesterolo totale o al colesterolo HDL. Inoltre non ci furono particolari cambiamenti riguardo ai parametri diabetici, quali il glucosio a digiuno o l'emoglobina A1C. 

Un'altra rassegna ha studiato l'uso degli acidi grassi n-3 riguardo a situazioni di prevenzione primaria e secondaria di malattie delle coronarie del cuore (5). Gli autori hanno trovato numerose prove cliniche relative a soggetti iperlipidici che prendono in esame un consumo di 4 g. al giorno di acidi grassi n-3 (spesso come le capsule di Omacor® che contengono 850-882mg di EPA + DHA e 4 mg. di ?-tocoferolo per capsula) da solo contro placebo o unitamente a farmaci a base di statine o estrogeni. La gamma di risultati ottenuti ha mostrato una diminuzione dei TG del siero fra il 20% e il 37% in caso di assunzione di acidi grassi n-3 e una ulteriore diminuzione dei TG quando gli acidi grassi n-3 sono stati associati alla simvastatina, compresa una soppressione della ipertrigliceridemia postprandiale. Uno di questi studi ha preso in esame 59 pazienti affetti da ipertrigliceridemia e CHD e trattati con 10-40 mg. al giorno di simvastatina che sono stati ripartiti con scelta casuale tra un placebo o 2 g di Omacor due volte al giorno per sei mesi (15). Nel gruppo che assumeva Omacor i TG del siero e le VLDL sono diminuiti rispettivamente del 20-30% (P < 0,005) e del 30-40% (P < 0,005). Non ci furono fra i due gruppi sostanziali cambiamenti relativi alle LDL o alle HDL. 

Come detto prima il consumo di olio di pesce provoca diverse risposte a seconda dei livelli basilari dei lipidi. Uno studio ha esaminato gli effetti dell'EPA e del DHA a vari livelli di TG del siero. I soggetti con un tasso normale di TG e quelli con un livello elevato di TG a cui sono stati forniti 3 g. al giorno di EPA + DHA hanno mostrato una diminuzione dei TG rispettivamente del 12% e del 21% (11).

Nell'alimentazione umana c'è necessità sia di acidi grassi omega-6 che di acidi grassi omega-3, proprio come per gli acidi grassi essenziali. Nell'esaminare l'effetto cardiovascolare generale degli acidi grassi omega-3, la maggior parte delle ricerche denota l'importanza di considerare il consumo di omega-3 nel contesto di un apporto di acidi grassi omega-6; la quantità assoluta consumata è importante così come lo è il rapporto omega-6/omega-3 (16). Il principale acido grasso omega-6, l'acido linoleico, è associato ad un rischio cardiovascolare più basso, probabilmente a causa dei relativi effetti di abbassamento del colesterolo totale e di LDL-C (17). Con questo in mente, una raccomandazione per gli adulti in buona salute sarebbe quella di assumere il 5-8% delle calorie (o 11-20 g. al giorno, basati su una dieta di 2.000 kcal) provenienti da acido linoleico, una quantità che sembra trasmettere i benefici cardiovascolari, tiene conto di un'interazione positiva con gli acidi grassi omega-3 e non è abbastanza bassa da contribuire all'aumento di fenomeni infiammatori (17).

In un quadro più grande di cambiamenti alimentari che hanno un'importanza clinica, le raccomandazioni di aumentare il consumo di acidi grassi omega-3 sono più rilevanti se misurate rispetto al consumo di omega-6 (vedi sopra) e in relazione agli altri componenti della dieta. Per esempio, quando tutti i grassi sostituiscono i carboidrati, c'è un aumento delle HDL e delle LDL e una diminuzione dei TG, in quantità che dipendono dal tipo di grasso e dall'alimentazione di base (18).

Altri effetti clinici

Studi epidemiologici e prove controllate randomizzate hanno studiato il ruolo svolto da un consumo di pesce, di olio di pesce, di LNA dietetico o di acidi grassi n-3 supplementari nella prevenzione primaria e in quella secondaria di CHD, trovando un rischio diminuito di morte cardiaca improvvisa e di arresto cardiaco e una riduzione della mortalità cardiovascolare (3, 5), i particolari dei quali esulano dallo scopo di questa rassegna. La ricerca sembra inoltre sostenere un miglioramento del rischio di infarto miocardico e di morte da CHD ischemica nei soggetti con un'alimentazione ricca di LNA(3, 18) così come un rapporto inverso fra il consumo dietetico di pesce ed il rischio di CHD, più evidente in caso di CHD mortale rispetto ad infarto del miocardio non fatal (MI) e per le popolazioni con un rischio più grande che medio di CHD (18).

L'LNA inoltre provoca tali effetti cardiovascolari: diminuzione di aritmie, infiammazione e trombosi mentre l'EPA + il DHA migliorano la funzione vascolare e fanno diminuire fenomeni trombotici (17) e potrebbero impedire o favorevolmente influenzare le malattie delle coronarie e gli attacchi di cuore; la malattia di Crohn; il cancro al seno, al colon e alla prostata; l'ipertensione e le malattie reumatoidi (12). Inoltre, EPA e DHA diminuiscono il rischio di malattie ischemiche del cuore (17) e l'integrazione con acidi grassi omega-3 è ritenuta essere anti-aterogenica e capace di stabilizzare le placche attraverso le relative proprietà antinfiammatorie (19). In seguito ad assunzione di acidi grassi omega-3 si assiste anche ad un leggero effetto ipotensivo (3)

I dosaggi e le formulazioni

La dose di acidi grassi n-3 necessaria per realizzare una riduzione nel plasma dei TG è pari a circa 3 g. al giorno di EPA + DHA. Con 1 g. di capsule di olio di pesce che contengono solitamente 180mg. di EPA e 120 mg. di DHA (2) sarà necessaria l'assunzione giornaliera di circa 10 capsule. Per evitare gli effetti tossici di alcuni agenti inquinanti ambientali dei pesci (vedi sotto), è importante scegliere gli integratori che sono stati esaminati e risultati esenti da metilmercurio, da difenili policlorurati (PCBs) e da diossine. La dose di LNA necessaria per raggiungere simili risultati è difficile da prevedere data l'incompleta conversione dell'LNA in EPA e in DHA nel corpo umano.  Una rassegna che dettaglia l'effetto del LNA sui TG plasmatici ha trovato che 60 g di olio di semi di lino consumato quotidianamente o 38 g di olio di semi di lino sostituiti da 45 g di acido linoleico, potrebbero portare ad una diminuzione dei TG plasmatici (10).